MIESTNY ÚRAD BRATISLAVA-NOVÉ MĚSTO
odd. organizačné a evidencie obyvateľov
ul. Junácka č. 1
832 91 Bratislava

Ž I A D O S Ť
o funkciu prísediaceho na súde*
Okresného súdu Bratislava III

Priezvisko, meno, titul:   ........................ ........................ ........................ ..........................................

Dátum narodenia :  .......................     Miesto narodenia : .................................................................

Rodné číslo :            .......................     Trvale bytom:         …………….............................................

Číslo OP:	          ……………..     Št. obč.:   ………    Vzdelanie (SŠ, VŠ):  …………………
		
Rodinný stav:          .......................     Mail:   ……………………………........................................

Telefón:  ................................................   

Oblast v ktorej pracujem : …………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Dôvod prečo chcem vykonávať funkciu prísediaceho : ……….…………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

Udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov podľa zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v platnom znení
1.	v rozsahu vyššie uvedenom
2.	beriem na vedomie, že moje osobné údaje uvedené vyššie, zamestnávateľ spracúva za účelom spracovania evidencie žiadateľov o funkciu prísediaceho na súde, pre účely sociálneho poistenia, zdravotného poistenia,
3.	dobu trvania tohoto súhlasu udeľujem na obdobie vykonávania funkcie prísediaceho na súde a beriem na vedomie svoje oprávnenie súhlas odvolať v prípadne objektívneho zistenia, že zamestnávateľ poskytuje moje osobné údaje iným subjektom v rozpore s týmto súhlasom.

ČESTNE VYHLASUJEM, že
1. som v minulosti nebol/a trestne stíhaný/á a ani v súčasnosti sa proti mne nevedie trestné stíhanie a iné priestupkové konanie,
3.  všetky mnou vyššie uvedené moje osobné údaje sú presné, pravdivé a úplné,
4. som si vedomý/á tohoto, že pokiaľ by mnou uvedené údaje neboli pravdivé alebo závažným spôsobom zamlčané, budem čeliť všetkým z toho vyplývajúcim právnym následkom.

……………………………………………………………………………………………….

							................................................	
									podpis
V Bratislave, dňa .............................

* podmienka – vek 30 rokov v deň zvolenia, spôsobilý na právne úkony a zdravotne spôsobilý, bezúhonnosť, trvalý pobyt v MČ B-NM, súhlas s voľbou prísediaceho, minimálne stredoškolské vzdelanie